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현명한 선택 - 내과 리스트 특집 (2)
리스트 2번 - 심장 관련 증상이 없으면서 저위험도 심장 이외 수술이 계획된 환자에게 관상동맥조영술 검사를 시행하지 않는다.
(1) 설명
심장 이외 수술에서 수술 중 또는 수술 후 발생 가능한 심근경색이나 심혈관 관련 사망 위험도를 평가하는 것은 매우 중요하다. 저위험도 수술 (예, 유방 수술, 무증상의 경동맥 수술, 치아 및 안과 수술, 또는 피부 수술 등)에서 수술 전 심장 검사들의 유용성은 제한적이다. 침습적 검사일수록 합병증 발생 가능성이 높기 때문에 수술 전에 관상동맥조영술 검사가 반드시 필요한지 재고할 필요가 있다. 아울러 추가 검사 때문에 정작 필요한 수술이 늦어질 수 있고, 검사와 관련된 예상치 못한 합병증이 유발될 수도 있다.
(2) 근거
미국심장학회 (ACC/AHA),2 유럽심장학회 (ESC),3 캐나다심혈관학회 (Canadian Cardiovascular Society)에 따르면 수술전 평가에서 관상동맥조영술의 적응증은 일반적인 적응증과 같다. 즉, 약물 치료에 조절되지 않는 전형적인 흉통 환자, 급성관동맥증후군 (심근경색이나 불안정성 협심증) 으로 의심되는 환자, 비침습적 검사에서 매우 나쁜 예후를 예측할 수 있는 환자에서만 심장 이외 수술 전 관상동맥조영술을 시행해야 한다.
(3) 우리나라 현황
여러 지침들에 따르면 비침습성 검사인 심전도는 비특이적 소견들이 많아 대부분 환자에서 중요한 임상적 정보를 주지 못한다. 심장초음파에서 중대한 심장 질환의 근거가 없으면 추가 검사는 중단하고 수술을 진행하는 것이 좋다. 그럼에도 관상동맥조영술까지 시행한다면, 환자에게 유해할 수 있고 우연히 유의미한 협착이 관찰된다 하더라도 중대한 심혈관 사고로 이어질 확률은 적다.
(4) 고려사항
저위험 수술에 따른 사망 및 심근경색 위험이 1%로 낮지만, 무증상 환자가 저위험 수술을 받고 100명 중 1명 수준으로 사망하거나 심근경색이 발생한다면 대부분의 의료진이 의료 분쟁에 시달릴 수 있다. “3분 진료”로 일컬어지는 국내 외래 진료 현황에서 정밀한 문진이나 신체검사가 가능하지 않고, 설사 가능하다고 하더라도 객관적 자료 없이 “무증상” 또는 “신체검진상 정상” 이라는 의무기록 작성이 충분한 의학적 정보를 함축할 수 있을지도 의문이다.
(5) 참고문헌
1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;130(24):e278-333.
2. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2014;35(35): 2383-2431.
3. Duceppe E, Parlow J, MacDonald P, et al. Canadian Cardiovascular Society guidelines on perioperative cardiac risk assessment and management for patients who undergo noncardiac surgery. Can J Cardiol. 2017;33(1):17-32.
저위험도 수술 (예, 유방 수술, 무증상의 경동맥 수술, 치아 및 안과 수술, 또는 피부 수술 등)에서 수술 전 심장 검사들의 유용성은 제한적이며, 침습적 검사일수록 합병증 발생 가능성이 높기 때문에 수술 전에 관상동맥조영술 검사가 반드시 필요한지 재고할 필요가 있다.
